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送信先：「ガラスエッチング工房 サザンクロス−ＴＲ」 平成 年 月 日
住所 ：静岡県富士市中野台２−２−６
ＦＡＸ：0545-85-1352 ＴＥＬ：0545-85-1352
担当者：辰巳 文代 |
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| お名前 |
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| ご住所 |
〒 |
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| （お届け先が、ご依頼人様と異なる場合に、ご記入お願いします。） |
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| お届け先：お名前 |
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| お届け先：ご住所 |
〒 |
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| ■■〜 ご注文内容 〜■■ |
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| 商品名 |
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| デザイン名 |
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| 文字の書体名 |
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彫刻文字
（名前・記念日など） |
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ラッピング
（５０円〜２５０円／個） |
する・しない （ラッピングする場合は、ラッピング名： ） |
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| 希望納期 |
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| 配達時の日時指定 |
□希望なし □午前中
□12時〜14時 □14時〜16時
□16時〜18時 □18時〜20時 □20時〜21時 |
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| お支払い方法 |
代金引換 ・ 銀行振込 ・ 郵便振込 |
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